健康状態アンケート

ご参加にあたり、以下に該当する方は医師の「ダイビングしても問題ありません」という旨の診断書が必要になります。
該当の方はご予約の前にご相談ください。

現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
- パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
- コレステロール値レベルが高い。
- 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
- 現在診療を受けている。
- 高血圧である。
- 食事療法で調整しているが糖尿病である。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？
- 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
- 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。
気胸がある、またはなったことがある。
その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）。
乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
赤痢または脱水症状で治療が必要である。
何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
中等度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）。
過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
腰痛を繰り返し起こす。
腰部または背骨の手術を受けている。
糖尿病である、またはなったことがある。
腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
副鼻腔の手術を受けている。
耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
出血やその他の血液障害がある、またはあった。
ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。